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在榕高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險指南

一、大學(xué)生基本醫(yī)療保險基本原則

將我市轄區(qū)內(nèi)在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍；重點保障大學(xué)生的住院和門診大病醫(yī)療，并繼續(xù)做好日常醫(yī)療工作，逐步提高醫(yī)療保障水平；建立健全醫(yī)療保險資金籌集機制和費用分擔(dān)機制，對家庭經(jīng)濟困難的大學(xué)生予以重點補助；大學(xué)生醫(yī)療保險執(zhí)行《福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（榕政綜〔2007〕249號）。

二、大學(xué)生基本醫(yī)療保險的參保對象

就讀于福州市轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校、獨立學(xué)院、成人高等院校全日制普通班）、科研院所（以下簡稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生)，包括僑、港、澳、臺大學(xué)生。

高校對資料內(nèi)容進(jìn)行審核，對個人基礎(chǔ)信息進(jìn)行錄入?yún)R總，并按規(guī)定將基礎(chǔ)信息、相關(guān)表冊及所收保費提交市醫(yī)保中心。

高校對資料內(nèi)容進(jìn)行審核，對個人基礎(chǔ)信息進(jìn)行錄入?yún)R總，并按規(guī)定將基礎(chǔ)信息、相關(guān)表冊及所收保費提交市醫(yī)保中心。

三、怎樣辦理大學(xué)生參保

大學(xué)生提交本人居民身份證或戶口簿復(fù)印件、近期免冠一寸彩照1張等有關(guān)資料

大學(xué)生填寫參保登記表，辦理參保登記和繳費手續(xù)

高校對資料內(nèi)容進(jìn)行審核，對個人基礎(chǔ)信息進(jìn)行錄入?yún)R總，并按規(guī)定將基礎(chǔ)信息、相關(guān)表冊及所收保費提交市醫(yī)保中心。

福州市醫(yī)保中心對個人信息進(jìn)行校驗并導(dǎo)入系統(tǒng)，核對繳費情況

福州市醫(yī)保中心制作大學(xué)生醫(yī)?？?，交給各高校發(fā)放給參保大學(xué)生

四、大學(xué)生基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)

在榕高校大學(xué)生每人每年醫(yī)?；I資水平為120元。其中個人繳費40元，政府補助80元。家庭經(jīng)濟困難學(xué)生個人繳費部分按照高校隸屬關(guān)系由同級財政予以補助。

五、大學(xué)生醫(yī)療保障待遇

大學(xué)生住院和門診大病所發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個人分擔(dān)比例，按照中小學(xué)生參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（一）門診大病和住院醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付辦法

1、門診大病和首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)（統(tǒng)籌基金開始支付的“門檻”）：

醫(yī)療機構(gòu)

參保人員

三甲 （不含?？疲?/p>

三乙、二甲

以及二甲以上?？?/p>

二乙、一級

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

大學(xué)生

400元

200元

150元

75元

年度內(nèi)多次住院按上述起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，直至降至零為止。兩個以上門診大病病種按一個起付標(biāo)準(zhǔn)計算。

2、統(tǒng)籌基金支付比例（統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)后、封頂線之前的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例）：

醫(yī)療機構(gòu)

參保人員

三甲 （不含專科）

三乙、二甲

以及二甲以上?？?/p>

二乙、一級

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

大學(xué)生

60%

70%

75%

80%

3、封頂線：年度內(nèi)（1月1日至12月31日）統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分）。

（二）學(xué)生意外傷害險賠付辦法：

在校學(xué)生參保后，因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故和自然災(zāi)害造成的非疾病傷害可享受意外傷害補充保險。具體賠付標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、遭受意外傷害事故，導(dǎo)致在醫(yī)院門（急）診所產(chǎn)生的合理且必需的急救車費，及符合福州市居民醫(yī)?！叭夸洝狈秶鷥?nèi)的醫(yī)療費用，按95%比例賠付。全年賠償限額為5000元。

2、遭受意外傷害導(dǎo)致傷殘、燒傷，根據(jù)傷殘程度承擔(dān)保險金給付責(zé)任，最高賠付金額為1.5萬元；

3、遭受意外傷害導(dǎo)致身故，給付意外傷害身故保險金1.5萬元。

學(xué)生發(fā)生意外事故應(yīng)在知道保險事故發(fā)生后3天內(nèi)向保險公司報案，報案電話：83327551。

六、大學(xué)生門診大病及治療項目

（1）惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療；（2）重癥尿毒癥透析；（3）器官移植術(shù)后抗排異治療；（4）精神分裂癥；（5）再生障礙性貧血；（6）糖尿??；(7)高血壓?。唬?）血友??；(9)門診危重病搶救；(10)癲癇??；(11)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(12)支氣管哮喘

七、大學(xué)生門診大病及治療項目的確認(rèn)

門診大病及治療項目的確認(rèn)有兩個步驟：一是由二級以上醫(yī)保定點綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院相關(guān)專科副主任以上醫(yī)師，做出臨床診斷、填寫《福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病及治療項目確認(rèn)表》，報醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？拼_認(rèn)蓋章；二是由參?；颊撸ɑ蚱浼覍伲┏帧洞_認(rèn)表》及選定醫(yī)院的病歷、醫(yī)?？ǖ结t(yī)保中心確認(rèn)備案。

八、對連續(xù)參保的激勵機制

參加居民醫(yī)保滿一年連續(xù)參保的，其醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按上一年度支付比例提高1個百分點，累計提高不超過首次參保時的5個百分點。

九、大學(xué)生醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的費用

以下費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付：

1、在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費用（搶救除外）；

2、因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的醫(yī)療費用；

3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的醫(yī)療費用；

4、因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進(jìn)行治療的費用；

5、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費用；

6、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

7、已由其它險種、商業(yè)保險、第三方責(zé)任人等支付的費用；

8、國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

十、住院就醫(yī)如何辦理？

大學(xué)生因病情需要必須住院治療的，應(yīng)持醫(yī)?？?、學(xué)生證或居民身份證到就讀學(xué)校的校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）辦理住院手續(xù)，能在校醫(yī)院治療的在校醫(yī)院住院治療；校醫(yī)院沒有能力治療的應(yīng)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)治療，但校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）須辦理登記并向福州市醫(yī)療保險管理中心報備。若統(tǒng)籌地區(qū)最高醫(yī)療機構(gòu)無法醫(yī)療的疾病，需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，須經(jīng)醫(yī)保定點的省級綜合性醫(yī)院或市級以上專科醫(yī)院專家會診，確認(rèn)需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療并辦理相關(guān)手續(xù)，報醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)。

十一、異地就醫(yī)手續(xù)與異地就醫(yī)醫(yī)療費用如何報銷？

大學(xué)生在假期、休學(xué)期間以及在學(xué)校規(guī)定的教育實習(xí)、課題研究、社會調(diào)查等期間居住在統(tǒng)籌區(qū)外的，需要住院治療或門診大病就診的，應(yīng)通過學(xué)校大學(xué)生醫(yī)療保障管理部門向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，并選擇居住地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人全額墊付，醫(yī)療結(jié)束后辦理報銷手續(xù)。

需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的，應(yīng)提供醫(yī)保定點的省級三級以上醫(yī)療機構(gòu)主任醫(yī)師會診意見，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院蓋章后送醫(yī)保中心審定備案，費用由就讀院?；?qū)W生本人全額墊付，醫(yī)療結(jié)束后憑1、醫(yī)療保險卡；2、費用單據(jù)、清單（蓋醫(yī)院公章或收費章）；3、住院長、短醫(yī)囑單及出院小結(jié)（復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章）；4、住院核對表；5、本人農(nóng)業(yè)銀行結(jié)算帳號到市醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。

十二、大學(xué)生基本醫(yī)療保險結(jié)算年度

大學(xué)生基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為1月1日至12月31日。新生入學(xué)前原已參加戶籍所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，在當(dāng)年度保險期內(nèi)可繼續(xù)享受原參保（參合）地的相應(yīng)待遇；新生入學(xué)當(dāng)年參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定繳納當(dāng)年9月至12月的基本醫(yī)療保險費并享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。已參保大學(xué)生在大學(xué)畢業(yè)、結(jié)業(yè)、肄業(yè)或按學(xué)籍管理規(guī)定被注銷學(xué)籍的，辦理離校手續(xù)當(dāng)年度保險期內(nèi)仍享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險待遇。已參保大學(xué)生按學(xué)籍管理規(guī)定辦理休學(xué)手續(xù)的，休學(xué)期間繼續(xù)享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險待遇。

十三、舉例說明參保大學(xué)生住院治療時醫(yī)?；鹬Ц兜挠嬎?/p>

參保大學(xué)生住院時，通過刷醫(yī)?？ㄅc定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算。假設(shè)參保大學(xué)生小李年度內(nèi)首次在福州市第一醫(yī)院住院治療，其醫(yī)療費用共計7650元，其中醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用7380元。因大學(xué)生在三乙醫(yī)院住院時醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付比例為70%，因此小李出院結(jié)算時醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額為：（7380-200）×70%=5026元。